陈某与xx保险公司温州中心支公司人寿保险合同纠纷一案 - 典型案例 - 浙江瓯南律师事务所苍南法律咨询苍南律师事务所

【案情简介】：原告陈某于2009年1月1日，通过xx人寿保险有限公司温州中心支公司苍南营销服务部的代理员投保了一份“福禄双至终身寿险”，附加《真爱提前给付重大疾病保险》以及《太平真爱健康保险》。合同签订后，原告于2009年1月2日缴费，同时保险合同于2009年1月2日零时生效。《太平真爱健康保险》后于2011年1月2日终止。2011年4月9日，原告陈某突发疾病，被送医院救治，后被诊断为右颞叶海绵状血管瘤，并行开颅脑肿瘤切除术。因保险公司认为原告的病情不属于重大疾病范围，不予理赔，遂产生纠纷，原告向法院提起诉讼，要求被告依约支付理赔金10万元。原告提供投保单、保险合同、病历证明自己主张，被告则提供了合同、投保单、投保提示、后续的录音回访、血管瘤的一篇医学文章等证明原告病情不属于重大疾病范围。经过法院的再三调解，庭审后一个多月双方达成协议，解除双方的保险合同，被告给付原告保险理赔金7万元。

案件分析：本案的焦点在于：1、原告的病情是否属于重大疾病范围；2、该份合同签订于《合同法》生效之后，2009的《保险法》生效之前，对格式条款提醒注意的义务责任认定；3、被告是否已经履行了提醒注意的义务。

法律意见：本案代理人刘清华律师就针对本案的焦点，从细节方面详细发表了自己的代理意见：

一、本案被告提供的合同条款应属于格式条款，被告以先天性疾病及脑血管性疾病为由免除其责任应属于无效。

被告未尽到明确说明义务，格式条款对原告不产生法律效力。

明确说明的结果就是使投保人个体明了免责条款的具体内容、真实含义和法律后果。而保险人说明是否清楚，应以正常的普通人能够理解为限。代理人认为，本案被告未尽到明确说明义务。

首先，被告提供证据无法说明其尽到说明义务。

原告投保时，被告唯一履行的就是让原告在投保单上签字，交钱，至于合同的其余组成部分均是在原告投保单签字、交付款项之后才拿到手，这点被告已经在庭上承认保险合同是在2009年1月6日之后拿到；而根据保险的特殊性只有原告选择具体的险种之后才能有详细明确的条款约定，被告在庭上说已经给予原告见过这种说法是荒谬的，没有事实依据。虽然原告在“投保人及被保险人声明与授权”一栏中签名（具体上面合同终止等字样均是他人所写），但从投保单构成来看，该栏中虽然有“请详细阅读投保单的内容并确认所投保险种的保险责任、责任免除等条款含义”但该栏系被告为免除自身责任而预前设定的，该栏的字体虽然加粗但字体很小，且被告未列出详细的免责条款，根本无法引起原告的注意，更谈不上原告是否理解其中含义。被告提供的录音、投保提示、投保单，上述三种证据均无具体的免责事项列出及对疾病的解释，这种行为仅是被告消极地应对全体投保人解释的一种行为，并非被告及其代理人明确的积极解释行为，也就是对免责条款、疾病解释说明的行为。即使今天被告也仅是拿出了书籍的对疾病的分类，但作为普通人是无从知晓疾病的分类。今天被告的代理人在庭上也承认自己无从知晓疾病的解释，代理人也赞同这种说法，因为原告代理人也无法定义疾病的分类。

其次，原告是通过被告的保险代理人林某与被告达成保险合同的，经原告了解，保险代理人林某文化程度很低，属于初中文化水平以下（是否有初中文化还不确定），从这点来看，根本无法向原告履行解释免责条款的意义及疾病的分类（脑肿瘤与脑血管疾病的区别）。

综合以上来看，被告未全面履行明确说明的义务。根据2003年1月1日施行的《保险法》第十八条规定：保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力；2009年《保险法》第十七条“未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”同样作出这样的规定。该条款对原告不产生效力，被告仍不能免除支付保险金的义务。

二、请法庭依法支持对原告有利的理解。

《保险合同》重大疾病第9项明确列明良性脑肿瘤属于合同约定支付保险金的重大疾病范围。原告在治疗过程中也被诊断为良性脑肿瘤，同时伴有癫痫、目前亦半身瘫痪，在医院也进行了开颅脑切除手术，这种情形也符合了双方签订的《保险合同》对良性脑肿瘤的描述。被告却认为原告的病情属于脑血管性疾病，仅仅是因为病历记载右颞叶海绵状血管瘤，一个血管瘤即被认为脑血管性疾病，代理人认为，被告是为了免除自己的责任在偷换了概念。根据《合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以理解。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案不管是原告还是代理人，都认为原告病情属于良性脑肿瘤。在此，即使双方有争议的，代理人也恳请法庭根据法律规定及立法的精神作出对原告有利的解释。

综上，代理人认为，不论原告的病情是否符合《保险合同》约定的重大疾病，被告对自己免除责任的条款并未尽到明确说明的义务，不能免除被告给付保险金的责任。同时，本案原告只所以投保完全是基于信赖发生意外时能够得到赔偿，基于原告的信赖利益和诚实守信原则，被告应依据约定予以支付保险金，请法庭予以支持。

心得体会：庭审中，代理人发问对方了几个问题，其中有二个问题：一、《保险合同》交付时间；二、什么为脑肿瘤、什么为海绵状血管瘤、脑血管性疾病？第一个问题，对方回答令代理人满意，第二个问题，对方对疾病无法给出答案，即使是营销部的经理也无法给出一个定义，至少，在庭审中给法官争取一个印象，履行解释条款的可能性非常小，对方的回答令代理人满意。本案不管法院判决哪一方胜诉，都会引起另一方的不服而提起上诉。但作为代理人，我更希望法院能够通过判决的方式来确认本案的事实及法律的适用。出于尊重当事人的意愿以及利益的保护，我方愿意调解，原告对保险公司给付7万元的结果也表示满意。

在我们的日常生活中，格式合同比比皆是，即使作为专业的人士，未认真的细读其中条款，根本谈不上去理解其中的含义。但一般的人均未去看其中的条款约定，而提供格式合同的一方，都会要求非提供格式合同的一方签署已经理解上述条款这一类声明。在此，提醒我们签署格式合同时，要尤其注意哪些条款是免除对方责任或是加重我方责任，以及双方合同范围的约定等等，再决定是否要签署。

撰写人：刘清华律师